Psychosomatik
   
 
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Psychosomatik

Salutogenese und Gesundheitsgespräch

 

Eine Medizin, die das Sprechen und Hören verlernt, ist auf einem Irrweg. Unsere hausärztliche Arbeit muß wesentlich im Sprechen liegen.

Zu besprechen sind Sorgen, Beschwerden, Hoffnungen, Neigungen und Erwartungen der PatientINNen, aber auch Möglichkeiten der Therapie und Empfehlungen des Arztes/der Ärztin.

Der Inhalt des Gesundheitsgespräches wird darüber hinaus geprägt von Erfahrungen und Zielen der Salutogenese, den Quellen und Kräften der Selbstheilung.

An diesem Ort, den Gedanken und Empfindungen in der Krankheit, wie sie im Gesundheitsgespräch thema werden können, liegt die "real reality" (W. Jamnes 1908, Arzt und Begründer des Pragmatismus) der Medizin.

 

Wege der psychosomatischen Theorie

Motto

1. Konversion und cartesischer Dualismus

2. Krankheit und "spezifischer psychischer Konflikt"

3. Patientenorientierung und InteraktivePsychosomatik

Salutogenese

salutogenetische Faktoren

Siehe auch Philosophie


 

 

Motto

Sokrates lehrte einen jungen Mann, der an Kopfweh leidet, daß man, wenn es den Augen wieder gut werden solle, den ganzen Kopf, wenn es dem Kopf wieder gut werden solle, den ganzen Leib und wenn es diesem gut gehen solle auch den Leib nicht ohne die Seele behandeln dürfe. Denn von der Seele gehe alles, sowohl Gutes als Böses, aus für den Körper und den ganzen Menschen. Die Seele aber müsse durch gewisse Heilsprüche behandelt werden. Diese Heilsprüche seien aber die guten Reden (logoi kaloi). Durch Reden dieser Art erwachse Besonnenheit in den Seelen. "Da wäre ja, mein Sokrates, für den jungen Mann sein Kopfweh ein wahres Glück geworden, wenn er genötigt würde, seinem Kopf zuliebe nun auch in seinem Geistesleben besser zu werden."

 

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Wege der psychosomatischen Theorie

1. Konversion und cartesischer Dualismus

Die moderne Psychosomatik gibt es seit den zwanziger Jahren des 20. Jahrunderts. Damals entstanden erste Ansätze psychosomatischer Abteilungen in der Klinik . Diese Ansätze waren von theoretischen und therapeutischen Mitteln der Psychoanalyse geprägt und und begannen ,Deutung des Symptoms (Sigmund Freund 1895) und Handhabung der Übertragung (Sigmund Freund 1912) in einem therapeutischen Prozess umzusetzen.

Wenn es eine moderne Psychosomtik gibt, so muß es auch eine "alte" Psychosomatik gegeben haben. Sie war aber nicht als spezielle Therapieform etabliert, sondern brachte in theoretischen Konzepten und Krankheitsbegriffen mehr oder weniger allgemeine Züge oder Aspekte des ärztlichen Denkens und Handeln zum Ausdruck.  So stammt der Begriff Psychosomatik selbst von dem Arzt Heinroth (1818), der eine Theorie der psycho-somatischen Entstehung der meisten körperlichen Krankheiten vertrat. Einflüsse des idealistischen und romantischen Denkens sind hier leicht erkennbar. Geht man aber weiter in der Geschichte zurück, wird man keine Psychosomatik im engeren Sinne mehr finden (vgl. Lain Entalgo), wohl aber eine ganzheitliche Sicht des Menschen und der Krankheit, die unter den integralen Aspekten von Geist, Seele, Lebenskraft, Schicksal, Schuld, Leiden und Leib gesehen wurden. Es gilt: von der theologischen Deutung der Krankheit als Folge von Schuld und dem Postulat des Paracelsus - "Liebe ist die beste Arz'nei" - bis zu den traditionellen Medizinlehren Europas und Eurasiens (Ayurveda, Tibetische Medizin, Chinesische Medizin) oder dem Schamanismus einerseits, dem Überlieferungswissen der Volksmedizin andererseitsn gab es immer ganzheitliche - und insofern auch die Seele (psycho-somatische) einbeziehende - Auffassungen von Medizin, Krankheit und Heilung. Aber es diese klare Trennung von psychischen und somatischen Aspekten der Krankheit nicht. Charakteristisch ist aber, daß das Feld des Psychischen, wie es in der Psychoanalyse Form angenommen hat, in dieser Weise nicht bestand.

Die moderne Psychosomatik konnte ihren Ausgang nehmen vom Begriff der "Konversionsneurose". Konversion bedeutet Umwandlung, in unserm Zusammenhang die Umwandlung seelischer Konflikte in körperliche Ausdruckformen. Die Konversionsneurose mimt Krankheiten vor, ohne daß diese bestünden: sie ist eine Verhaltensdisposition, die mit körperlichen Symptomen einhergeht, ohne daß eine körperliche Krankheit bzw. ein körperlicher Defekt vorliegt.

Die Entdeckung und Beschreibung der Konversion durch Sigmund Freund und Ferency war eine Art Antwort und Reaktion auf die Entwicklung der physiologischen Grundlagen der Medizin im 19. Jh. Denn indem die Medizin in die Lage versetzt war, eindeutige Bedingungen für körperliche Defekte und Krankheitsprozesse zu definieren, konnte über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von (körperlicher) Krankheit klar entschieden werden. Infolgedessen konnte die Frage überhaupt erst und in aller Deutlichkeit aufkommen, wie man Krankheiten ohne körperlichen Defekt zu verstehen sein könnten.

Man könnte nun folgendes sagen: In der Theorie der Konversion kommt - nach der im 19.Jh. zu sich selbst gekommenen "somatischen Wende" der Medizin - die aus ganzheitsmedizinischer Sicht vielfach geschmähte cartesianische Verhaftung der Medizin vollendet zu sich selbst. Es gibt nun eine Dualität von Krankheiten: Die rein in der Ausdehnung stofflich körperlich sichtbaren und begründeten Krankheiten und die rein innerlichen, seelischen Krankheiten, die allenfalls einen Ausdruck im Körperlichen haben. So stellt sich die Lage zunächst auf der Basis der Psychoanalyse dar.

Die erste Psychosomatik hat sich deshalb auch ganz an der Psychoanalyse orientiert. Dies charakterisiert deren erste Periode, die die Zeit bis zum zweiten Weltkrieg betrifft und auch danach in den psychosomatischen Abteilungen von großem Einfluß geblieben ist.

2. Krankheit und spezifischer psychischer Konflikt

Die Psychosomatik hat sich jedoch auf Grund der klinischen Erfahrungen und den Ergebnissen psycho-physiologischer Experimente (Pawlow 1911, Selye 1953) veranlaßt gesehen, ihre Pathologie über das Konzept der Konversion hinaus auszuweiten. Die Psychosomatik hat damit eine erste Phase und Glanzzeit ihrer - spezifisch psychosomatischen Forschung - eingeleitet.

In der Suche nach den psychischen Dispositionen, die in den als psychosomatisch angesehenen Krankheiten zum Ausdruck kämen, entwickelten sich Fragen der Art: welche Charaktereigenschaft oder Lebenskonflikte lösen welche als psychosomatisch verstehbare Erkrankung aus (siehe Dunbar). Alexander hat diese Dispositionen in spezifischen dynamischen Konfliktsituationen nachzuweisen versucht und beschrieben (siehe Alexander). In interdisziplinärer Forschung lenkte Alexander das Interesse auf psychoanalytische (z. B. Willensbehauptung versus Abhängigkeit) und physiologische Untersuchungen (z.B. sympathisches und parasympathisches Nervensystem) der polaren dynamischen Grundhaltungen "Kämpferischer Einsatz" oder "Rückzug" und wollte nachweisen, wie diese Haltungen und ihr Schicksal schließlich Krankheit verursachen.

Ein Aspekt des Menschenbildes, wie es bei Alexander erwogen wird, sei hier noch herausgestellt: eine (inneren) Polarität von Schwäche (infantile Abhängigkeit) und Willensanstrengung. Die Krankheitsentwicklung nimmt ihrem Ausgang, wenn diese Polarität zum Anstoß wird. Dann nämlich droht aus Willensanstrengung eine Überkompensation von wahrgenommener eigener Schwäche und Abhängigkeit zu werden, eingenes Streben nach Abhängigkeit wiederum eine (übermäßige) Reaktion auf die eigene Aggression und begleitende Schuldgefühle.

Diese Forschungen waren sehr fruchtbar. Ein populäres Buch, daß ohne die mit Alexander verbundene spezifität des psychischen konfliktes nicht mölglich gewesen wäre, ist "Krankheit als Weg" (Dethlefsen und Dahlke), das ein Fülle von Anregungen enthält, welche Fragen ein von einer Krankheit Betroffener stellen könnte, der eine Finalität der Krankheit ("Was will die Krankheit ausdrücken oder mir sagen?") für sich verstehen will. Diese Forschungen lösten aber auch überzogene Erwartungen aus: die Dispositonen, das, was im körperlichen Symptom zum Audruck zu kommen schien, ihr Inhalt, sollte eins zu eins als Ursache des Symptoms ausgemacht werden. In solchem psycho-somatischen Kausalismus verfangen hat diese Forschung ihren Niedergang gefunden. Eine solche auf Vorhersage orientierte psycho-somatische Kausalität konnte nicht oder nur sehr bedingt belegt werden. Aus dem Bestehen von psychischen Merkmalen bei Menschen war nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit auf das Auftreten von z. B. Magengeschwüren oder Asthma zu schließen.

 

3. Patientenorientierung und interaktive Psychosomatik

"Im Symptom ist der Patient wirklich wahr" - in dieser Formulierung Victor von Weizsäckers (ca 1930) (Weizsäcker) zweig eine weitere Linie von der Gegenstandsorientierten Theoriebildung ab, hin zum Prozess. Diese Line hat sich in den letzten 20 Jahren zunehmend auch auf breiterer Ebene (z. .B im Schlagwort Patientenorientierung, z.B. patientenzentriertes Gespräch, Anamnesegruppen) manifestiert und könnte - so möchte ich vermuten - eine künftige Psychosomatik mehr und mehr charakterisieren. Der Ausdruckscharakter des Symptoms wird auch hier vorausgesetzt. Ja, in der Psychosomatik wurde - entgegen dem Anschein - von Anfang an dieser Ausgangspunkt bei der Konversion gegen den Strich gedeutet: das körperliche Symptom, das zwar einen seelischen Konflick zu verdecken und ersetzen zu trachten scheint (Konversion), erschließt gleichzeitig eine neue Welt, eine Wahrheit, die zum Kern des Menschen, einen neuen Weg, der zu seinem Konflik und darünber heraus führt.

In den 50ger Jahren des 20. Jahrhunders entstanden die ersten Arbeiten zu dem Gebiet, was wir heute Psycho-Neuro-Immunologie nennen. In diesem interdisziplinären Forschungsbereich, der u.a. verhaltensmedizinische, neurophysiopogische und molekularmedizinische Fragestellungen und Techniken umspannt, kommt auch zum Ausdruck, daß die Optionen auf eine Ganzheit des Menschen heute weit umfassender gesehen werden, als dies in der ersten Phase der Psychosomatik gewesen war.

Thure von Uxküll hat in seiner "Theorie der Humanmedizin" und in seinem Lehrbuch der "Psychosomatischen Medizin" wiederholt eine ganzheitliche Position bezogen und diese Position mit kybernetischen und systemtheoretischen Argumentationen zu untermauern und zu verbreiten versucht. Der Mensch steht seiner Umwelt nicht nur gegenüber, sondern ist mit ihr in einen Funktionskreis eingespannt, indem seine Freiheit der Umwelt gegenüber von deren Input vorgeprägt ist. Er übernimmt die Vorgaben seiner Welt und setzt sich sein Leben lang unter den Regeln der Bewährung seiner Freiheit und der Bewahrung seiner Natur auseinander. Hier wirken Krankheiten hinein, hier werden Krankheiten ausgelöst und mit diesem Funktionskreis werden Krankheiten auch deutbar. Daß dieser Funktionskreis auch den Arzt selbst einbezieht, ist immer wieder thematisiert worden. Eine neueste Formulierung dazu stammt von Wolfram Schüffel, der in der "epikritischen Rezeption" eine Haltung und Aufgabe für den Arztes definiert hat, der sich als Begleiter und Partner des Patienten durch die Verstrickungen der Ganzheit ausweisen und kritisch/selbstkritisch bewähren muß (Schüffel, Brucks, epikritische Fallbetrachtung, in Schüffel, W: Handbuch der Salutogenese).

 

 

Alexander, F: Psychosomatische Medizin, Berlin 1951. "Die Spezifität muß in der Konfliktsituation gesucht werden". Alexander glaubte, in Aggressionskonflikten die Ursache für Migräne, Bluthochdruck, Herzneurosen und sogar Diabetes, ausmachen zu können, und umgekehrt in Abhängigkeitskonflikten die Ursache für Darmstörungen, Zuständen von Erschöpfung und Asthma.

Bräutigam, W; Christian, P: Psychosomatische Medizin, Stuttgart, New York, 1973, 1986. "Überholt ist auch die Zuordnung spezifischer Konflikte und das damit... verbundene Postulat einer allgemeinen oder auch konfliktspezifischen Genese, die sich als krankheitsformendes Prinzip nicht mehr aufrechterhalten läßt. Ebensowenig gültig ist die schematisch deutende Interpretation von Krankheiten im Rahmen von antagonistisch vorgestellten vegetativen Einstellungen" (s. 50). Die Autoren sprechen zwar selbst statt von Antagonismen von interagierenden Funktionseinheiten, die sie aber doch auch in Erweiterung Alexanders als organübergreifend sehen und die "im Laufe der Lebensgeschichte mit... äußeren Lebensbedingungen und seelischen Einstellungen und Verarbeitungsweisen in eine Wechselbeziehung" treten. Die somatische wie die psychische Dimension der Krankheit werden als interagierend gefaßt.

Dethlefsen, T; Dahlke, R: Krankheit als Weg, 1970.

Dunbar, F: Synopsis of psychosomatic diagnosis und treatment. Kimpton, London 1948. Dunbar war der erste, der differenzierte Persönlichkeitsprofile für einzelne psychosomatische Krankheitsbilder beschrieb.

Lain Entralgo, P: Heilkunde in geschichtlicher Entscheidung, Salzburg 1936. Bezogen auf die antike griechische Medizin spricht er von einem radikalen Naturalismus, der Psychisches und Physisches umfaßt, nicht aber ein "innerliches Individuum " und dessen Freiheit.

Wolfram Schüffel, Ursula Brucks: Epikritische Fallbetrachtung, In: Schüffel, Ursula Brucks,Handbuch der Salutogenese, Ffm 2002. In diesem Text wird deutlich, daß die Handhabung der Übertragung im Gewand neuer (haus- und familienmedizinischer) Begriffe nach wie vor zu den Grundlagen des ärztlichen Gespräches gehören müßte und in der epikritischen Rezeptivität auch realisiert werden muß.

Thure von Uexlüll, Theorie der Mumanmedizin, Fff 1982. Das Funktionskreismodell stammt aus der Biolgie (J von Uxküll).

Von Weizsäcker, Victor: Gesammelte Schriften, Ffm 1982 . Die Dimesion des Personalen (Von Krehl) wird als die "Einführungs des Subjektes in die Pathologie" charakterisiert.